Άρθρο του κ. Σκεύου Πουλλά για τον πόνο της σπονδυλικής στήλης και της αποτελεσματικής αντιμετώπισής του στο site Quality in Health.
Η ανθρώπινη σπονδυλική στήλη αψηφά τη βαρύτητα και έτσι επιτυγχάνεται η δίποδη βάδιση. Επιπροσθέτως λειτουργεί ως κανάλι –φύλακας για τις νευρικές δομές, ως γερανός για την ανύψωση αλλά και ως ένα σύστημα κατάλληλο για την ομαλή και απρόσκοπτο βάδιση.
Προιούσης όμως της ηλικίας υφίσταται τις επιδράσεις – φθορές της δράσεως της βαρύτητος (σωματικού βάρους) και της εμβιομηχανικής φορτίσεως μέσω δομικών και νευροχημικών μεταβολών με αποτέλεσμα συχνά να εμφανίζεται άλγος και λειτουργική έκπτωση με επίπτωση στην καθημέρα διαβίωση και την εργασία όπως και διαταραχές εκ των νευρικών στοιχείων απότοκες πιέσεως ή παγιδεύσεως τους ορισμένες με καταστροφικές επιπτώσεις (εκδήλωση νευρολογικής σημειολογίας).
Το άλγος στη σπονδυλική στήλη (σπονδυλικής αιτιολογίας άλγος) είναι συχνά πολυπαραγοντιακό με υπεισερχόμενες πολύπλευρες παραμέτρους που περιλαμβάνουν παράγοντες όπως οι δομικοί (ανατομικές δομές) οι εμβιομηχανικοί, οι βιοχημικοί, οι ιατρογενείς αλλά και οι ψυχοκοινωνικές επιδράσεις. Τα ανωτέρω συχνά οδηγούν σε διαγνωστικά και θεραπευτικά διλήμματα τόσο πολύπλοκα ώστε η θεραπεία καταλήγει συχνά να είναι δύσκολη ή αναποτελεσματική. [1,2]
Όσον αφορά το άλγος της σπονδυλικής στήλης αυτό πέρα από το σπονδυλογενές άλγος (άλγος οφειλόμενα σε μυοσκελετικά αίτια) υπάρχει και το άλγος εκ των νευρικών στοιχείων της περιοχής .Τέλος ενίοτε το άλγος είναι αντανακλαστικό ή οφείλεται σε γενικότερες παθήσεις. Ειδικότερον για την οσφυαλγία (άλγος της οσφύος) και την ισχιαλγία (άλγος κατά μήκος του ισχιακού νεύρου στο σκέλος) τα αίτια είναι πολυπαραγοντιακά και αυτά μπορεί να οφείλονται σε βλάβη του μεσοσπονδυλίου δίσκου, φλεγμονές του δίσκου ή του σπονδύλου, σε όγκους [πρωτοπαθείς ή μεταστατικούς], σε οξύ τραύμα ή τραύμα υπερχρήσεως, σε σπονδυλική στένωση ή σε διαταραχές του άξονα της σπονδυλικής στήλης ή σε δισχιδή ράχη. Επίσης γενικότερες παθήσεις όπως η ινομυαλγία (διάχυτα μυσκελετικά άλγη – πολλαπλά ευαίσθητα σημεία πιέσεως, διαταραχές ύπνου κλπ), η οστεοπόρωση και τα ρευματικά νοσήματα (οροαρνητικές σπονδυλαρθροπάθειες κλπ) εκδηλώνονται με προσβολή και των ιερολαγονίων αρθρώσεων και με άλγος της περιοχής. [3]
Εκ παραλήλου σε κάθε σπονδυλικό άλγος δεν πρέπει να αγνοηθεί και άρα να αποκλεισθεί ο αντανακλαστικός πόνος εκ των σπλάγχνων (παγκραεατίτις – χολοκυστίτις, περικαρδίτις, πλευρίτις, πνευμονία, παθήσεις πλευρών και του στέρνου, νεφρολιθίαση, πυελονεφρίτις, προστατίτις) αλλά και οι παθήσεις των ισχίων και των παρακειμένων μαλακών μορίων τους (ειδικότερον σε ισχιαλγία, το σύνδρομο του απιοειδούς μυός). [3]
Σκόπιμο επίσης είναι να αποκλεισθούν και η οσφυαλγία του ανευρίσματος της αορτής (εκδηλώνεται με κοιλιακό ή άλγος οσφύος και σφύζουσα μάζα, ενώ συχνά παρατηρείται χρόνια οσφυαλγία) [4], το άλγος ράχης σε καρκίνο του στομάχου και του παγκρέατος που εκδηλώνεται με σπονδυλικό πέραν των συμπτωμάτων εκ του πεπτικού [5], αλλά και το ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής το οποίο προιούσης της αυξήσεως του εκδηλώνεται εκτός των άλλων με άλγος ράχης. [6]
Έχοντας υπ΄όψιν όλα τα παραπάνω ο θεράπων ιατρός θα μπορέσει να διαφοροδιαγνώσει την ειδική (με σαφή αιτιολογία μία από τις παραπάνω) από την μη ειδική οσφυαλγία (στην οποία τα συμπτώματα δεν μπορεί να αποδοθούν με σαφήνεια σε συγκεκριμένη αιτία) και οφείλει να είναι ήτοι α τον αποκλεισμό κατάγματος όγκου, μικροβιακής φλεγμονής ή νευρολογικής σημειολογίας – ειδικότερον ιππουρικής συνδρομής παθήσεις που απαιτούν την περαιτέρω άμεση διερεύνηση και αντιμετώπιση. [7]
Όσον αφορά συχνά την δυσχέρεια αποδόσεως του άλγους σε κάποιο ανατομικό μόρφωμα ώστε να επιτευχθεί η ορθή θεραπεία κλασσικό παράδειγμα είναι αυτό της οσφυαλγίας απότοκης εκφύλισης του μεσοσπονδυλίου δίσκου. Δέον να ληφθεί υπ΄όψιν ότι είναι δυνατόν να παρατηρηθεί απεικονιστικά δισκική παθολογία ακόμη και σε ασυμπτωματικά άτομα. [βάσει των αναγραφομένων σε ιατρικό άρθρο (ήδη από το 1990) το οποίο αφορούσε τον έλεγχο της αυχενικής μοίρας με μαγνητική τομογραφία 63 ασυμπτωματικών ασθενών,σε ποσοστό 19% των ασυμπτωματικών ευρέθησαν ανωμαλίες δίσκου με MRI (14%<40 ετών &28%>40 )] [8,9]
Όσον αφορά την επιδημιολογία και τις οικονομικές επιπτώσεις της οσφυαλγίας οι ειδικοί έχουν υπολογίσει ότι περίπου το 80% των Αμερικανών θα εμφανίσουν οσφυαλγία κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Εξήντα τοις εκατό των ατόμων που πάσχουν από οξεία οσφυαλγία θα ανακάμψει σε 6 εβδομάδες ενώ έως 80-90% αναρρώνουν μέσα σε 12 εβδομάδες. Ωστόσο, η ανάκαμψη των υπόλοιπων ασθενών με οσφυαλγία είναι λιγότερο βέβαια.
Η οσφυαλγία αποτελεί την πιο ακριβή καλοήθη νόσο στις βιομηχανικές χώρες ενώ η μετάπτωση σε χρονιότητα συνδυάζεται από αυξημένη νοσηρότητα, αποχή από την εργασία κλπ [3]. Αυτός είναι ο λόγος που και ο W.H.O. κάνει ειδική μνεία σε αυτή με τις ακόλουθες φράσεις βάσει μελετών «Η οσφυαλγία είναι η κύρια αιτία του περιορισμού δραστηριότητας και αποχής από την εργασία σε μεγάλο μέρος του κόσμου, υπεύθυνη για την επιβολή υψηλής οικονομική επιβάρυνσης στα άτομα, στις οικογένειες, τις κοινότητες, τις βιομηχανίες και τις κυβερνήσεις. Αρκετές μελέτες έχουν διεξαχθεί στην Ευρώπη ως προσπάθεια να αξιολογηθεί η κοινωνική και οικονομική επίπτωση της οσφυαλγίας. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η χαμηλή οσφυαλγία αναγνωρίστηκε ως η πιο κοινή αιτία αναπηρίας νεαρών ενηλίκων, με περισσότερες από 100 εκατομμύρια εργάσιμες ημέρες να χάνονται ετησίως ενώ στη Σουηδία, η έρευνα έδειξε ότι η χαμηλή οσφυαλγία οφειλόταν για τετραπλασιασμό του αριθμού των απωλεσθέντων ημερών εργασίας από 7 εκατομμύρια το 1980 σε 28 εκατομμύρια το 1987 (ομοίως, συγγραφείς αναφέρουν ότι η ύπαρξη των συστημάτων κοινωνικής αποζημίωση στη Σουηδία θα μπορούσε να ευθύνεται μερικά γι αυτή την αύξηση) [10,11]
Βάσει των παραπάνω για κάθε σπονδυλικό άλγος είναι απαραίτητη η ορθή διάγνωση της αιτίας και της παθολογίας του ώστε να ακολουθηθεί η ορθή θεραπεία και η περαιτέρω επάνοδος του ασθενούς στην κατά το δυνατόν προτέρα κατάσταση του. Αυτό έχει σαν συνέπεια να μειωθούν η νοσηρότητα, οι άσκοπες διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις και εν τέλει να εφαρμοσθεί η ενδεδειγμένη θεραπεία ιδίως για το ανατομικό στοιχείο που πάσχει.
Σημασία έχει συνεπώς κατ άρχήν
α. η λήψη ενός λεπτομερούς συνολικού ιστορικού του ασθενούς (σωματικών και ψυχικών συμπτωμάτων, χαρακτήρων του πόνου αλλά και οικογενειακού ιστορικού κλπ)
β. η λεπτομερής κλινική εξέταση
γ. η δυνατότης αποδόσεως ή μη των συμπτωμάτων ή ευρημάτων αυτών σε συγκεκριμένες ανατομικές δομές
δ. η ύπαρξις ή μη στοιχείων εκ της ψυχικής σφαίρας αλλά και η ύπαρξη σημείων Waddel[3,4]. Τα σημεία αυτά είναι ενδεικτικά ψυχολογικού στοιχείου χρονίας οσφυαλγίας, υποκρισίας κλπ, που πρέπει να συνεκτιμηθούν ορθά σε συνδυασμό και με τα άλλα στοιχεία που προκύπτουν από το ιστορικό, την κλινική εκτίμηση και τις λοιπές παρακλινικές εξετάσεις ώστε να μην καταλήξουμε σε λανθασμένα συμπεράσματα.
Αναλυτικά μετά το ιστορικό και την κλινική εξέταση ακολουθεί ο περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος που περιλαμβάνει: [3]
Α. Αρχικά απλή ακτινογραφία (F/P/oblique) [ σε ασθενείς >50 ετών, άλγος ηρεμίας, τραύμα ή άλλη παθολογία όγκος φλεγμονή κλπ) και εργαστηριακές εξετάσεις σε υπόνοια φλεγμονής-όγκου [3]
Β. Ειδικά σε άλγος πέραν των 6-12 εβδομάδων παρά την αγωγή συνιστάται περαιτέρω έλεγχος με αξονική τομογραφία (CT) ιδίως για έλεγχο βλάβης των φλοικών οστικών δομών (χρυσούς κανόνας) ή όπου έχει αντένδειξη η μαγνητική τομογραφία. Η Μαγνητική τομογραφία εφαρμόζεται για διερεύνηση ιδίως των μαλακών μορίων και των νευρικών στοιχείων ή σε υπόνοια φλεγμονής ή όγκου, ενώ παρότι δεν αποτελεί αντένδειξη η ύπαρξη μεταλλικού στοιχείου στην σπονδυλική στήλη (προτέρα επέμβαση) ενίοτε η ύπαρξή του δυσχεραίνει την αξία της.[3,13]. Τέλος η έγχυση σκιαστικού σε συνδυασμό με MRI ενδείκνυται για την διερεύνηση μετεγχειρητικής παθολογίας (συμφύσεις –επίπεδο δισκικής βλάβης κλπ) [14]
Σε ιστορικό υπονοίας οστικής μεταστάσεως από πρωτοπαθή εστία χρησιμοποιείται επίσης και το σπινθηρογράφημα 3 φάσεων με Τc 99M. Αυτό επίσης χρησιμεύει επιπροσθέτως και με την εξέταση του Ga67 –citrate ή του In111 leukocyte σε περιπτώσεις φλεγμονών 9 σπονδυλοδισκίτιδες) και επιπροσθέτως με χρήση και μαγνητική τομογραφία στις περιπτώσεις αυτές για την καλύτερη εκτίμηση [12] .
Άλλη εξέταση είναι η μυελογραφία ή η CTmyelography για έλεγχο νευρικής συμπίεσης (εύρος καναλιού) ή ύπαρξης αραχνοειδίτιδας μετεγχειρητικής. Βοηθητικές επίσης είναι η δισκογραφία (αναπαραγωγή του άλγους από έγχυση σκιαστικού / δισκογενής χαρακτήρας του άλγους), αλλά και η διαγνωστική έγχυση αναισθητικού στις οπίσθιες σπονδυλικές αρθρώσεις ή τις ιερολαγόνιες οπότε καθορίζεται και η προέλευση του άλγους.
Σε προεξάρχον άλγος σκέλους σημαντική βοήθεια προσφέρει και και ο νευροφυσιολογικός έλεγχος (ΗΜΓ, ταχύτητες αγωγιμότητος, πλεγμογράφημα κ.λ.π.) ο οποίος και εντοπίζει το επίπεδο του πόνου και αποκλείει άλλες νευρομυικές παθήσεις. [3]
Τέλος, παρότι η MRI και η CT είναι δυνατόν να αποκαλύψουν πολλές παθολογικές καταστάσεις, δεν είναι πάντα σαφές με ποια εκ των καταστάσεων αυτών σχετίζεται η συμπτωματολογία του ασθενούς (κυρίως στις χρόνιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης). Η επεμβατική ενδοσκοπική χειρουργική της σπονδυλικής στήλης με την χρήση των εύκαμπτων ενδοσκοπίων, μας παρέχει την δυνατότητα:
1. Μέσω της αναπαραγωγής της συμπτωματολογίας να προσδιορισθεί το ύψος της βλάβης (θετική προγνωστική αξία 87%-100%).
2. Η σκιαγράφηση τόσο του σπονδυλικού σωλήνα όσο και των τρημάτων μας επιτρέπει να διαχωρίσουμε την ανατομική αρτιότητα των δομών αυτών αλλά και τον καλύτερο διαχωρισμό των οστεοφυτικών αλλοιώσεων από τις συμφύσεις ή άλλων παθολογικών καταστάσεων.
3. Τέλος, η ενδοσκόπηση μας τεκμηριώνει την διάγνωση αλλά και μας δίνει την δυνατότητα της ταυτόχρονης θεραπείας (εξαΰλωση δισκικού υλικού με Holmium Yag Laser, λύσις συμφύσεων, λήψη βιοπτικού υλικού και διάνοιξη κυστικών εξεργασιών κ.τ.λ.)
Η μέθοδος της επεμβατικής ενδοσκοπικής προσπέλασης του σπονδυλικού σωλήνα ή και των τρημάτων δια του Ιερού σχίσματος παρά το ότι είναι διαγνωστικώς ανώτερη των σύνηθων νευροαπεικονιστικών τεχνικών (MRI/CT) κυρίως στις χρόνιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης και παρά το γεγονός ότι είναι επεμβατική έχει το πλεονέκτημα ότι προσφέρει διάγνωση και θεραπεία στην ίδια συνεδρία στην πλειονότητα των περιπτώσεων.
Συμπερασματικά λόγω της αυξημένης νοσηρότητας, της επίπτωσης στην ποιότητα ζωής, της αποχής από την εργασία αλλά της οικονομικής επιβαρύνσεως των προϋπολογισμών υγείας, το σπονδυλικό άλγος απαιτεί ορθή διάγνωση με εντόπιση του ακριβούς δομικού στοιχείου που προκαλεί το άλγος και βραχύχρονη αποτελεσματική θεραπεία ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.
Βιβλιογραφία
1.http://emedicine.medscape.com/article/1144130-overview
2. Wheeler AH, Murrey DB. Spinal pain: pathogenesis, evolutionary mechanisms, and management, in Pappagallo M (ed). The neurological basis of pain. New York: McGraw-Hill; 2005:421-52.
3. http://www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm
4.http://en.wikipedia.org/wiki/Waddell%27s_signs
5.http://emedicine.medscape.com/article/1979501-clinical
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1121865/
(Cancer of the stomach and pancreas, BMJ. Dec 15, 2001; 323(7326): 1413–1416).
7. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/aortic-aneurysm/basics/symptoms/con-20043547
8. http://www.bmj.com/content/347/bmj.f7432
9. Χατζηπάυλου Α και συν Παθήσεις της σπονδυλικής στήλης Ιατρ.Εκδ. Πασχαλίδης 2006
10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2398088
11 . http://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/Ch6_24LBP.pdf
12 https://www.us.elsevierhealth.com/media/us/samplechapters/9780323041775/Chapter%2002.pdf
13.http://www.acr.org/~/media/5B165A70F9E342D4B77F0680A573C7ED.pdf